Tikroji policitemija

Tikroji policitemija
Pacientės, sergančios tikrąja policitemija, kraujo tepinėlis. Matomi skirtingos formos ir dydžio eritrocitai (anizocitozė ir poikilocitozė), taip pat trys eritroblastai – jaunos eritropoezės ląstelės, paprastai randamos tik kaulų čiulpuose.
ICD-10	D45
ICD-9	238.4
ICD-O	9950/3
LigųDB	10302

Tikroji policitemija (taip pat Oslerio liga, Vakė liga, Oslerio-Vakė liga, eritremija, polycytemia rubra vera) – viena iš mieloproliferacinių neoplazijų (MPN), kuriai būdingas kraujodaros suaktyvėjimas, pasireiškiantis per dideliu eritrocitų skaičiumi. Ligos priežastis yra dėl JAK2V617F mutacijos arba JAK2 12-o egzono mutacijos sutrikęs normalus hemopoezės reguliavimas, sąlygojantis nenormalią eritropoezės proliferaciją ir didėjantį raudonųjų kraujo ląstelių – eritrocitų skaičių. Dažnais atvejais paliečiama ar granulocitų eilė bei megakariocitai.

Ligos fazės

• Prepoliciteminėje fazėje būdingas nedidelis hemoglobino koncentracijos padidėjimas ir nedaug padidėjęs eritrocitų skaičius (eritrocitozė).
• Klasikinėje ligos fazėje nustatoma gerokai padidėjusi eritrocitų masė, aukšta hemoglobino koncentracija, leukocitozė, trombocitozė.
• Mielofibrozės fazėje vyrauja kaulų čiulpų fibrozė su ekstrameduline kraujodara ir kraujodaros nepakankamumu, dėl kurio vyrauja citopenijos.

Fazės palaipsniui pereina viena į kitą, liga trunka nuo kelerių metų iki dešimtmečių, neretai būna diagnozuojama jau pažengusioje stadijoje. Retais atvejais liga gali pereiti į mielodisplastinį sindromą arba leukemiją.

Epidemiologija ir simptomai

Tikroji policitemija yra palyginti reta vyresnio amžiaus žmonių liga. Amžiaus mediana diagnozės nustatymo metu yra 60–70 metų. Ligos simptomai pirmiausiai sąlygojami padidėjusios eritrocitų masės, dėl ko atitinkamai didėja kraujo klampumas. Pacientams būdingi lėtiniai galvos skausmai, galvos svaigimas, neretai nustatomas padidėjęs kraujospūdis. Neretai stebimas patologinis odos paraudimas, ypač veido ir delnų srityje. Gana būdingas simptomas yra niežulys, ypač po dušo ar išsimaudžius vonioje. Dėl mikrotrombozių delnų ar pėdų srityje ligoniai gali jausti skausmus ar skųstis tinimais. Maždaug 1/3 ligonių iki diagnozės nustatymo būna patyrę bent vieną trombozę.

Patogenezė

Ligos priežastis yra JAK2 geno mutacija. JAK2 reiškia antrojo tipo Januskinazę – ląstelėje signalą perduodančią tirozinkinazę, kuri atlieka esminį vaidmenį ląstelei dalijantis. Dėl šios mutacijos kaulų čiulpuose esančios kamieninės kraujo ląstelės praranda autoreguliacijos mechanizmą ir veikiamos citokinų ima nekontroliuojamai daugintis.

Diagnostikos kriterijai

Išskiriami didieji (angl. major) ir mažieji (angl. minor) tikrosios policitemijos diagnostiniai kriterijai, apibendrinti lentelėje

Major	Hemoglobino koncentracija >18,5 g/dl vyrams, >16,5 g/dl moterims, arba kitais metodais nustatytas atitinkamas bendros eritrocitų masės padidėjimas (hematokritas)
Major	JAK2V617F mutacija arba JAK2 12-o egzono mutacija
Minor	Kaulų čiulpų histologinis ir citologinis tyrimas: visų eilių hiperplazijos požymiai
Minor	Sumažėjusi eritropoetino koncentracija kraujo serume
Minor	Endogeninių eritroidinių kolonijų susiformavimas in vitro

Diagnozė patvirtinama esant abiem Major kriterijams ir vienam Minor kriterijui arba vienam Major kriterijui bei pirmajam ir antrajam Minor kriterijams. Ankstyvose ligos stadijose dažnai yra tik vienas ligos požymis – patologinė eritrocitozė.

Gydymas

Taikomas simptominis gydymas, priklausomai nuo ligos komplikacijų: esant trombozėms, skiriami antikoaguliantai, nustačius padidėjusį šlapimo rūgšties kiekį kraujyje skiriami jos koncentraciją mažinantys medikamentai. Vienas pagrindinių vaistų simptominei profilaktikai yra aspirinas. Didžiausia Europoje atlikta studija ECLAP lygino placebo ir aspiriną ir įrodė, jog gydymas maža 40 mg per dieną doze sumažina trombozių riziką. Aspiriną reikia atsargiai skirti esant labai aukštam trombocitų skaičiui (>1 Mln/µl), kadangi dėl sutrikusios trombocitų funkcijos šiuo atveju yra didelė kraujavimo rizika. Visiems ligoniams siūloma taikyti flebotomijas iki bus pasiektas <45 % hematokritas. Šitaip sumažinama eritrocitų masė ir pagerėja ligos simptomai. Tuo pačiu dirbtinai sukuriamas geležies trūkumas, dėl kurio sulėtėja eritrocitų sintezė.

Jei ligoniai netoleruoja flebotomijų, esant labai išreikštiems simptomams, progresuojant blužnies padidėjimui, didėjant trombocitų ar/ir eritrocitų skaičiui indikuotina skirti gydymą citostatikais. Dažniausiai skiriama hidroksiurea, alternatyvūs vaistai yra interferonas alfa, busulfanas, pipobromanas, radioaktyvus fosforas. Hidroksiurea yra pirmos eilės pasirinkimo vaistas, jis paprastai gerai toleruojamas, tačiau vengtinas jaunesnio amžiaus ligoniams, kadangi galimai gali skatinti leukemijos išsivystymą. Jauno amžiaus ir geros būklės pacientams, turintiems labai išreikštus ligos simptomus kaip alternatyvų gydymo metodą galima svarstyti kaulų čiulpų transplantaciją.

Prognozė

Ligos prognozę nulemia kraujagyslinės komplikacijos, kurių dažnumas tiesiogiai priklauso nuo hematokrito. Didžioji dalis ligonių gaudami gydymą išgyvena >10 metų nuo diagnozės nustatymo. Vienintelė galimybė visiškai išgydyti ligą yra kamieninių kraujo ląstelių transplantacija.